Proses keperawatan
merupakan rangkaian tindakan asuhan keperawatan yang harus di lakukan perawat
secara sistematis, sinambung dan professional, mulai dari mengidentifikasi
masalah kesehatan klien, merencanakan tindakan, melaksanakan tindakan
keperawatan, hingga mengevaluasi hasil dari tindakan.
1.
Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin
diabetes melitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata,
riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu,
pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal yang perlu dikaji pada klien
dengan
diabetes melitus :
a.
Identitas klien
Identitas klien yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, status, ruang, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, diagnosa medis, nomor rekam medis, dan alamat.
b.
Identitas
penanggung jawab
Identitas klien yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, agama, hubungan dengan klien, dan alamat.
c.
Riwayat penyakit
sekarang
Riwayat penyakit sekarang meliputi: keluhan utama, riwayat kesehatan
sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan genogram.
d.
Keadaan umum
Keadaan umum yang
perlu dikaji meliputi: penampilan umum, kesadaran, fungsi kortikal, tinggi
badan, berat badan sebelum sakit dan sesudah sakit, serta tanda-tanda vital.
e.
Pemeriksaan fisik
Beberapa hal
yang perlu dikaji saaat pemeriksaan fisik yaitu : sistem neurologi saraf,
sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem endokrin, sistem perkemihan,
sistem muskuloskeletal, sistem gastrointesinal, sistem integumen, dan sistem
genetalia
f.
Pola aktivitas
Pola aktivitas
yang perlu dikaji yaitu : nutrisi dan cairan, eleminasi BAB dan BAK, pola
tidur, pola aktivitas, dan personal hygiene.
g.
Data penunjang
Data penunjang
yang perlu dikaji yaitu : data sosial, data ekonomi, data psikologis, dan data
spiritual.
h.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
laboratorium yang perlu dikaji yaitu : nilai hemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit, gula darah sewaktu, dan kreatinin.
i.
therapy
2.
Analisa Data
Analisa data adalah suatu metoda untuk mengetahui sebab mungkin masalah yang
terjadi akibat masalah yang ditimbulkannya.
Analisis data berguna untuk menegakkan masalah atau kebutuhan klien sehingga
tahap ini sering pula disebut tahap diagnosis.
Tabel 2.1
Tabel Analisa Data
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1.
|
DS :
-
Haus
DO:
-
Penurunan turgor kulit/lidah
-
Membran mukosa/kulit kering
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
|
Defisiansi insulin
↓
Resti
↓
Glukoneogenesis meningkat
↓
Hipogikemia
↓
Ginjal tidak mampu menyerap glukosa yang
tersaring keluar
↓
Glukosurin
↓
Diuresis osmotik
↓
Poliurin
↓
Kekurangan volume cairan
|
Kekurangan Volume cairan
|
|
2.
|
DS:
-
Nyeri abdomen
-
Muntah
-
Kejang perut
-
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
-
Diare
-
Kurang nafsu makan
-
Bising usus berlebih
-
Konjungtiva pucat
-
Denyut nadi lemah
|
Defisiansi insulin
↓
Jaringan lemak
↓
Asam-asam lemak meningkat
↓
Ketosidiosis diabetik
↓
Nyeri abdomen, mual muntah
↓
Anorexia
↓
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
|
3.
|
DS:
-
Penglihatan kabur seperti berawan
-
Kesulitan untuk beraktivitas
-
Penglihatannya tidak jelas
-
Jika terkena sinar/paparan matahari
menyilaukan mata
-
Jika melihat sesuatu berbayang-bayang/menjadi
dua bayangan
DO:
-
Kemungkinan klien terlihat sulit untuk
beraktivitas
|
Defisiansi insulin
↓
Resti
↓
Glukoneogenesis meningkat
↓
Hipogikemia
↓
Mikropeginopati
↓
Pada jaringan mata
↓
Retinopati
↓
Fungsi penglihatan menurun
↓
Perubahan persepsi sensori
|
Perubahan persepsi sensori
|
|
4.
|
DS : -
DO:
-
Gangguan pada bagian tubuh
-
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
|
Defisiansi insulin
↓
Resti
↓
Glukoneogenesis meningkat
↓
Hipogikemia
↓
Mikropeginopati
↓
Pada jaringan syaraf
↓
Neuropati
↓
Rangsangan kulit menurun
↓
Luka pada ekstrimetas
↓
Kerusakan integritas kulit
|
Kerusakan integritas kulit
|
|
5.
|
DS:
-
Laporan secara verbal
DO:
-
Posisi untuk menahan nyeri
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
|
Defisiansi insulin
↓
Resti
↓
Glukoneogenesis meningkat
↓
Hipogikemia
↓
Makropeginopati
↓
Terjadi stepsikolisis
↓
Penyumbatan sekuler
↓
Penyembuhan luka lama
↓
Ulkus
↓
Diskontiunitas jaringan
↓
Nyeri
|
Nyeri
|
3.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan
yang menggambarkan respons manusia (keadaan sehat atau perubahan pola interaksi
aktual atau potensial) dari individu/kelompok ketika perawat secara legal
mengidentifikasi dan dapat memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan atau untuk mengurangi, menyingkirkan atau mencegah perubahan .
Adapun diagnosa keperawatan
yang mungkin muncul pada klien ulkus diabetes mellitus
a. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan deuresisosmotik akibat hipoglekimia.
b. Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah.
c. Perubahan persepsi sensori
(penglihatan, pendengaran) berhubungan dengan perubahan fungsi penglihatan
menurun.
d. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan luka pada ekstremitas
e. Nyeri berhubungan dengan
ulkus.
4. Rencana
Keperawatan
Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan
sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan
intervensi. Rencana keperawatan pada klien Ulkus
Diabetes Melitus sebagai berikut :
a. Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan diuresisosmotik akibat hiperglikemia.
Kemungkinan
dibuktikan oleh data : peningkatan keluaran urine, urine encer, kelemahan
(haus, penurunan berat badan tiba-tiba) kulit membran mukosa kering,turgor
kulit buruk, hipotensi, takikardi, perlambatan pengisian kapiler, ditambah
peningkatan keluaran urine.
Kriteria
evaluasi : tanda vital stabil, nadi feriper teraba pada arteri radiali, arteri
brakialis, arteri dorsalis pedis. Turgor kulit dan pengisisan kapilerr baik
dibuktikan deangan capillary refille kurang dari 2 detik. Keluaran urine dalam
kategori aman, kadar elektrolit urine dalam batas normal.
Tabel 2.2
Intervensi
dan Rasional
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Dapatkan riwayat
pasien atau orang terdekat tentang lama dan frekuensi urine
|
Membantu dalam
memperkirakan kekurangan volume total. Semakin tinggi lama frekuensi urine
maka semakin banyak resiko kehilangan cairan
|
|
Pantau
tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah
|
Penurunan volume
cairan darah akibat diuresis, takikardi, nadi teraba lemah
|
|
Kaji suhu, warna,
turgor kulit dan kelembabannya.
|
Dehidrasi yang
disertai demam akan teraba panas, kemerahan dan kering dikulit. Sedangkan
penurunan turgor kulit sebagai indikasi penurunan volume cairan pada sel.
|
|
Kaji nadi
perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
|
Nadi yag lemah,
pengisian kapiler yang lambat sebagai indikasi penururan cairan dalam tubuh. Semakin lemah
dan lambat dalam pengisian semakin tinggi derajat kekurangan cairan
|
|
Pantau masukan
dan pengeluaran, catat berat jenis urine
|
Memberikan
perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti dan membaiknya fungsi ginjal.
|
|
Ukur berat badan
setiap hari
|
Membrikan
gambaran status cairan dalam tubuh (60-70% berat badan berasal dari cairan)
|
|
Pertahankan untuk
memberikan cairan 1500-2500 ml atau dalam batas yang dapat toleransi jantung
jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan
|
Mempertahankan
komposisi cairan dalam tubuh,volume sirkulasi dan menghindari overload
jantung.
|
|
Batasi intake
cairan yang mengandung gula dan lemak misalnya cairan dari buah yang manis
sseperti semangka atau minuman seperti susu
|
Menghindari
kelebihan ambang ginjal dan menurunkan tekanan osmosis.
|
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan mual/muntah.
Kemungkinan
dibuktikan dengan data : Berat badan tidak normal (lebih rendah 10% dari berat
badan ideal), lingkar lengan <10cm , kelemahan mudah lelah, tonus otot buruk
(dibuktikan dengan kekuatan sekor otot). Untuk eitologi ketidakcukupan insulin
ditambah dengan kadar gula darah kurang >150 mg/dl. Sedang penurunan masukan
oral ditambahkan : masukan makanan tidak adekuat (cuman beberapa sendok),
penderita tidak nafsu makan, terlihat mau muntah.
Kriteria
evaluasi : pasien tidak lemah atau penurunan tingkat nkelemahan, peningkatan
berat badan atau berat badan ideal atau normal. Lingkar lengan meningkat, nilai
laboratorium hematogen untuk pria 13-16 gr/dl, untuk wanita 12-14 gr/dl.nilai
laboplatorium yang terkait dengan diabetes militus normal. Pasien habis 1 porsi
setiap kali makan. Pasien tidak mengeluh mual lagi.
Tabel 2.3
Intervensi
dan Rasional
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Tentukan program
diet atau pola makan pasien sesuai dengan kadar gula yang dimiliki (dengan
menggunakan rumus berat badan ideal x30, sedang untuk wanita berat badan
ideal x25 )
|
Menyesuaikan
antara kebutuhan kalori dan kemampuan sel untuk mengambil glikosa.
|
|
Libatkan pasien
dalam membantu waktu makan dan jumlah nutrisi.
|
Meningkatkan
partisipasi keluarga dan mengontrol asupan nutrisi sesuai dengan kemampuan
untuk menarik glukosa dalam sel.
|
|
Observasi
tanda-tanda hyperglikemi (perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/
dingin,denyut nadi cepat,lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala,
pusing,sempoyongan)
|
Karena
metabolisme karbohidrat mulai terjadi, gula darah akan berkurang, dan
sementara paasien masih di beri insulin maka hiperglikemi dapat terjadi.
|
c. Perubahan persepsi sensori (penglihatan,
pendengaran) berhubungan dengan perubahan fungsi penglihatan menurun.
Kemungkinan data yang menunjang masalah di atas :
pasien mengeluh penglihatannya kabur atau dipolipia, visus dengan snellencard
kurang dar 6 meter, mengeluh kepalanya pusing, telinganya berdenging atau tidak
jelas pendengaran, pasien mengeluh letih, pelupa, nilai labolatorium darah <
9 meq/dl, kalium darah <3,5 meq/dl, klorida darah <100 meq/dl.
Kriteria evaluasi : pasien tidak mengeluh penglihatannya
kabur lagi, vesus 6/6, nilai labolatorium terkait eksitas pernafasan dalam
batas normal.
Tabel 2.4
Intervensi
dan Rasional
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji tanda-tanda
vital status mental
|
Sebagai dasar
untuk membandingkan temuan abnormal,
seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi status mental.
|
|
Kaji ststus
persepsi penglihatan, pandangan dan test seperti melihat objek seperti jari
tangan, tes visus dan snellen card, tes berbisik atau test garputala.
|
Untuk mengkaji
status persepsi klien.
|
|
Buat jadwal
intervensi keperawatan bersama dengan pasien agar tidak mengganggu waktu
istirahat pasien.
|
Meningkatkan
tidur, menurunkan letih, dan dapat memperbaiki daya fikir.
|
|
Bantu pasien
dalam ambulasi atau perubahan posisi dan secara bertahap dinaikan derajatnya.
|
Meningkatkan
keamanan pasien untuk beraktifitas. Aktifitas dapat meningkatkan sirkulasi
dan fungsi jantung.
|
|
Berikan tempat
tidur yang lembut, pelihara kehangatan kaki/ tangan hindari terhadap air
panas/dingin atau penggunaan bantalan/ pemanas.
|
Meningkatkan
eksistasi pernafasan dan mencegah kelebihan elektrolit seperti natrium yang
berdampak pada peningkatan ikatan cairan.
|
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan luka pada ekstremitas
Data yang
mendukung munculnya masalah : terdapat luka pada kaki atau tempat lain seperti
punggung dengan panjang luka misalnya 2 cm lebar 1 cm, terdapat kehitaman
sekitar luka, luka teraba hangat, di sekitar luka tampak baengkak, di sekitar
luka terlihat pucat atau kemerahan, dan sekitar luka teraba hangat/dingin.
Kriteria
evaluasi : terjadi perbaikan ststus metabolik yang dibuktikan oleh guladarah
dalam batas normal 36 jam, bebas dari drainase purulen dalam 48 jam. Menunjukan
tanda-tanda penyembuhan dengan tepi luka bersih dalam 60 jam, tidak terdapat
pembengkakan pada luka.
Tabel 2.5
Intervensi
dan Rasional
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji kondisi luka pada jaringan pasien
(terutama area kaki dan punggung).
|
Mengidentifikasi tingkat metabolisme jaringan dan
tingkat disintegritas
|
|
Rawat luka dengan teknik steril dan kaji
area luka setiap kali mengganti balutan.
|
Mencegah peninglkatan prosentase mikroorganisme
akibat kelainan metabolik ( glukosa tinggi) dan memberikan informasi tentang
efektifitas terapi
|
|
Balut luka dengan kasa steril
|
Menjaga kebersihan luka/ meminimalkan kontaminasi
silang
|
|
Berikan 15 unit insulin hulumun N, SC
pada siang hari setelah contoh darah harian di ambil
|
Mengobati disfungsi metabolik yang mendasari
menurunkan hiperglikemia dan meningkatkan kesembuhan
|
e. Nyeri berhubungan dengan ulkus.
Data yang
mendukung: pasien mengatakan kakinya terasa nyeri seperti terbakar, ekspresi
pasien terlihat meringis kesakitan. pasien terlihat meringis setelah kakinya
terbentur, pasien sering terlihat memegangi kakinya, nadi 88x/menit, R
24x/menit, hasil pengkajian skala nyeri 7.
Kriteria
evaluasi : pasien melapiorkan nyeri berkurang/ hilang dalam 48 jam, ambulasi
secara normal menahan beban beda berat, badan sempurna saat pulang, ekpresi
pasien tidak terlihat meringis kesakitan, nadi 80-84x/ menit, Skala nyeri 0atau
1 atau 2 atau 3.
Tabel 2.6
Intervensi
dan Rasional
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Tentukan
karkateristik nyeri berdasarkan dikripsi pasien (tergantung pada pasien yang
mengekspresikan)
|
Menetapkan dasar
untuk mengkaji perbaikan atau perubahan pada nyeri
|
|
Letakan ayunan
kaki di atas tempat tidur/anjurkan untuk menggunakan pakaian tidur yang
longgar saat bangun
|
Menghindari
tekanan langsung pada area yang cidera yang dapat mengakobatkan vaskulrisasi/
peningkatan nyeri
|
|
Berikan analgetik
peroral setiap 8 jam sesuai kebutuhan
|
Menurunkan ambang nyeri yang dialami oleh pasien
melalui serabut saraf
|
|
Anjurkan pasien
untuk memulai aktifitas tidak tergesa-gesa dan mendadak
|
Meningkatkan rasa
perhatian terhadap benda sekeliling dan mengurangi tekanan otot
|
5.
Implementasi
Implementasi adalah
inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik yang dapat
membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping (Rohmah, 2009).
6.
Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian
dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang di amati) dengan
tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan .
Ada dua jenis untuk
mengevaluasi kualifikasi tindakan keperawatan yaitu :
1) Evaluasi proses (formatif)
Yaitu
evaluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan, berorientasi pada etiologi dan
dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
2) Evaluasi hasil (sumatif)
Yaitu
evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara paripurna,
berorientasi pada masalah keperawatan, menjelaskan
keberhasilan/ketidakberhasilan, rekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan
klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (Rohmah, 2009).
Untuk memudahkan perawat
mengevaluasi atau memantau perekembangan klien, digunakan komponen SOAP/
SOAPIE/ SOAPIER. Penggunaan tergantung dari kebijakan setempat yang dimaksud
SOAPIER adalah :
S : Data Subjektif
Perawat
menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
O : Data Objektif
Yaitu
data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung kepada
klien, dan yang dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
A : Analisis
Interpretasi
dari data subjektif dan data objektif.
P : Planning
Perencanaan
keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambahkan
dari rencana tindakan keperawatan yang telah di tentukan sebelumnya.
I : Implementasi
Adanya
tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan instruksi yang telah
teridentifikasi dalam komponen P (Perencanaan).
E : Evaluasi
Adalah
respons klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
R : Reassesment
Adalah
pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencanaan setelah diketahui hasil
evaluasi, apakah ada rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau dihentikan .
7.
Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan
otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat .
0 komentar:
Posting Komentar